燕　京　函　授　医　学　院
报 名 表

学号：		身份证号：
姓名：		性别：	民族：
出生： 年 月 日		籍贯：
职务：		职称：
文化程度：		相同专业大专文凭： 有 无
电话：( )-
单位邮编：		单位名称： 单位地址：
住址邮编：		家庭住址：
所报专业：全科医师 医疗 检验 临床医学 药学 预防 护理学 中医 中西医结合 口腔医学 影像
学制选择：大专(三年) 专升本(三年) 本科(五年)
报名日期： 年 月 日
交费数额： 元 　　　　　　　　　　　汇款日期： 年 月 日
如何获得本院信息：通过网络、 报刊 或 介绍
备注： 　　 专升本必须随报名表一起提交相同专业大专文凭复印件和毕业成绩单一份。
毕业时间： 　　　　　　　　　　　　　　毕业证号：
	年 月 日

报名者签名：

(本表复印有效)

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　网址：http://www.yjyxy.com

　院址:北京市海淀区复兴路21号 邮编:100036 电话:(010)68165066 15811580665 传真:(010)68281434